Online Form

ClinPharmCologne is located in Germany.

The oral and written information concerning the trial and the written informed consent form(s) are in the German language. Consequently, it is required that potential subjects have command of both spoken and written German.Therefore, the application form for trial subjects is available in the German language only.

We welcome your participation in one of our trials and look forward to hearing from you.

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Anmeldung
Bereits CPC Proband:*  
Welche Studie interessiert Sie: *  

Allgemeine Informationen
Anrede:*  
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c/o Adresse:  
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Geburtstag: *  
Telefon: *  
Fax:     
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eMail: *  

Spezifische Angaben
Größe (cm): *  
Gewicht (kg): *  
Raucher: *   Ja   Zigaretten pro Tag  
  nein
  gelegentlich

Ethnische
Zugehörigkeit: *		    
 
 
 
 

Allergien: *  
Medikamente: *  
Erkrankungen: *  
Blutspender: *  
Bisherige Teilnahme
an Studien: *		  
Rücken- /
Brustbehaarung *		  

Verhütung:
Pille: *  
Spirale: *  
Hormonspritze: *  
Implantat: *
 
Verhütungsring: *  
keine Verhütung: *  
sterilisert: *  
Partner/in sterilisert: *  
postmenopausal: *
(Wechseljahre)		  
Hysterektomie: *
(Gebärmutterentfernung)

Anmerkungen/Kommentare

   

Datenschutz
Ich willige ein, dass die von mir angegebenen Daten gemäß der Erläuterung zum Datenschutz elektronisch erfaßt, genutzt und verarbeitet werden!
Ja
Das ausgefüllte Kontaktformular habe ich ausgedruckt und wird von mir aufbewahrt.
Ja